Rev Biomed 2015; 26:23-31
ARTÍCULO ORIGINAL
Detección
de sintomatología de ansiedad social y factores asociados en
adolescentes de Motul, Yucatán, México
Alonso
Humberto Marín-Ramírez 1, German Jesús
Martínez-Díaz 1, José Manuel
Ávila-Avilés 2
1
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Yucatán,
Mérida, México, 2 Hospital Psiquiátrico de
Yucatán, Mérida, Yucatán
RESUMEN
Introducción.
Existe una alta prevalencia de trastornos de ansiedad, y las fobias
representan dentro de éstos, de 4.7 a 7.1% de los casos. Las
fobias presentan un comienzo temprano, pudiendo ocasionar
cronificación del cuadro ansioso y un aumento del riesgo de
presentar comorbilidades psiquiátricas.
Objetivo.
Determinar la prevalencia de sintomatología de ansiedad social y
factores asociados en la población de estudiantes de secundaria
de Motul, Yucatán. Material y métodos. La
población constó de 1,290 estudiantes que acuden a las
escuelas secundarias en la ciudad de Motul. El tamaño de muestra
se calculó mediante fórmula para muestreo estratificado,
obteniéndose una muestra de 306 estudiantes. Los instrumentos
utilizados fueron el Inventario de Fobia Social, el Test de
Discriminación de Alcoholismo de Michigan, el Índice de
Nivel socioeconómico de la AMAI, así como una encuesta
para evaluar aspectos sociodemográficos.
Resultados.
Se entrevistó a un total de 317 adolescentes, de los cuales 141
fueron mujeres. Se detectaron 49 alumnos con presencia de
sintomatología de ansiedad social (l5.4%), de los cuales 34
(69.3%) se encontraron en el rango de leve. 94% de los alumnos obtuvo
resultado negativo en el test de Michigan. El nivel
socioeconómico más prevalente fue el D+. El valor
más cercano a la significancia fue en el caso de
sintomatología de ansiedad social por ocupación, con un
valor de p=0.0532.
Conclusiones.
La prevalencia de sintomatología de ansiedad social en
adolescentes fue de 15.4%. No se encontró una relación de
dependencia entre la sintomatología de ansiedad social y los
factores evaluados.
Palabras clave: adolescente, prevalencia, ansiedad, trastornos fóbicos, alcoholismo.
ABSTRACT Detecting the symptomatology of social anxiety disorder
Introduction.
There is a high prevalence of anxiety disorders, and phobias represent
about 4.7 to 7.1% of all anxiety disorders. Phobias start early in life
and can lead to chronic anxiety disorder and an increased risks of
psychiatric comorbidities.
Objective.
To determine the prevalence of social anxiety disorder’s symptoms
and associated factors in the population of middle school students from
Motul, Yucatán.
Material and methods. The population consisted of
1,290 students attending middle schools in Motul, Yucatán. The
study sample size was calculated using the formula for stratified
sampling, yielding a sample of 306 students. The instruments used were
the Social Phobia Inventory, the Michigan Alcoholism Screening Test,
the Index of Socioeconomic level of AMAI, and a survey to assess
sociodemographic factors.
Results. We
interviewed a total of 317 students, of whom 141 were women. There were
found 49 students with symptoms of social anxiety disorder (15.4%), of
which 34 (69.3%) were in the mild range. 94% of students obtained
negative results in the Michigan Alcoholism Screening Test. The most
prevalent socioeconomic status was D+. The closest value to the
significance was social phobia symptoms versus occupation, with a p =
0.0532.
Conclusions. The
prevalence of social anxiety disorder’s symptoms in adolescents
was 15.4%. No dependent relationship was found between social
anxiety’s symptoms and the evaluated factors.
Key words: adolescent, prevalence, anxiety, phobic disorders, alcoholism.
INTRODUCCIÓN
Datos
sobre la prevalencia de los trastornos de ansiedad en México
indican que estos padecimientos son los trastornos mentales más
comunes; en la población mexicana alrededor de 14-15% de los
individuos presentaba algún trastorno de ansiedad, y esta
prevalencia llega hasta 18% en la población infantil y
adolescente (1-3).
Los
trastornos fóbicos representan de 4.7 a 7.1% (4-6). La tasa de
prevalencia varía según los criterios usados, pero
empleando instrumentos de autoevaluación se ha encontrado una
incidencia de 8.2% en población comunitaria adolescente (7).
A
pesar de la amplia variabilidad epidemiológica reportada a nivel
mundial con respecto a este padecimiento (8), en la Ciudad de
México se encontró que los trastornos fóbicos son
los más frecuentes en la población adolescente de ambos
sexos, con una prevalencia de 10% en hombres y 12.4% en mujeres (9).
Esta desigualdad, atribuida también a variaciones culturales,
orienta a que, incluso dentro de un mismo país, se encuentren
prevalencias diferentes según el área geográfica
estudiada (9-11).
Estudios
epidemiológicos señalan que la prevalencia de ansiedad
social es mayor en mujeres, con una ocurrencia a lo largo de la vida de
15.5% frente a 11.1% en varones (4,5).
El
estatus y el rol social, la dependencia emocional y los ingresos
económicos son justamente las características que
explican que las mujeres sean mayormente expuestas y afectadas por el
estrés social. El estatus de pareja también se asocia con
la presencia de psicopatología en general y ansiedad social en
particular. Las personas que tienen una pareja estable son más
sanas física y mentalmente, en comparación con aquellas
que viven solas (12).
La
ansiedad social presenta una edad de inicio alrededor de los 11-16
años, aunque puede darse desde los 7 u 8 años, e incluso
a edades tan tempranas como los 5 y tan avanzadas como los 35
años (10,11). Este comienzo temprano ocasiona una
afección en el desarrollo del adolescente, pudiendo derivar en
cronificación del cuadro ansioso, pérdida de la calidad
de vida, aumento del riesgo de consumo de sustancias tóxicas y
de presentar otros cuadros mentales (4,5,13,14).
En
lo referente a las sustancias tóxicas, estas cobran importancia,
especialmente en lo que respecta al consumo de alcohol. El alcoholismo
puede preceder al trastorno de ansiedad, o puede ser consecuencia del
mismo, ya que los adolescentes pueden llegar al consumo de sustancias
como un intento por controlar su estado ansioso. Pese a que actualmente
la evidencia de la efectividad de la medicación para estas dos
afecciones no es concluyente, su detección oportuna es
indispensable para lograr implementar un tratamiento multidisciplinario
(15-19).
Hasta
en 70 a 90% de los casos, la ansiedad social se complica por la
presencia de estas condiciones, estimándose una comorbilidad de
hasta 40-50% con depresión mayor. En la práctica
clínica es común que el médico reconozca estos
otros trastornos antes que la ansiedad social (7,8).
Aunado
a esto, los trastornos fóbicos tienen la particularidad de que,
en muchas ocasiones, son clínicamente subestimados por el
médico de atención primaria, e incluso, por
médicos especialistas (10) debido a que no se cuenta con el
instrumento para su detección o porque el paciente puede
considerarla normal.
La
principal característica de la fobia social es un miedo
persistente y acusado ante una amplia variedad de situaciones sociales;
las personas afectadas presentan un miedo excesivo de ser evaluadas
negativamente. Es característico que la ansiedad vaya ligada al
estímulo, y cuando el paciente se ve forzado o es sorprendido
por la situación fóbica experimenta una
preocupación constante por la posibilidad de que aquellas
situaciones resulten embarazosas (4,5).
La
exposición a estas situaciones suele generar respuestas
psicofisiológicas de ansiedad, tales como sentir un nudo en la
garganta, sensación de desmayo, dolores de estómago,
llanto, tartamudeo o paralización (4,5,7). Aunado a la
sintomatología ansiosa, el individuo puede presentar
síntomas somáticos, que van desde ruborización
hasta crisis de angustia. Aunque se ha sugerido que los niños
con trastorno de ansiedad social pueden tener una disfunción
autonómica en la que presenten mayores niveles basales de
estrés y una recuperación más lenta después
del evento estresante, esto no se ha demostrado en todos los estudios,
incluso cuando se comparan con un grupo control de niños sin
trastornos de ansiedad (20).
Asimismo,
suelen presentarse síntomas cognitivos como tendencia a
autoevaluarse negativamente, hipersusceptibilidad a la crítica y
baja autoestima, tendencia a temer las evaluaciones indirectas, o
mostrar pobres habilidades sociales (5,21). Se ha descrito que los
niños con trastorno de ansiedad social tienen un mayor nivel de
déficit de comunicación social, y que incluso en algunos
casos éste déficit podría ser la causa subyacente
al trastorno ansioso (22).
Actualmente,
el DSM-5 presenta cambios con respecto a la edición previa en lo
que concierne a la fobia social. El término ha sido cambiado por
el de “Trastorno de ansiedad social”, el cual refleja un
nuevo y más amplio entendimiento de la enfermedad en una
variedad de situaciones sociales. Con respecto a la duración de
los síntomas, en el DSM-5 la duración de seis o
más meses incluye también a los adultos. Anteriormente
era necesario que el individuo afectado reconociera que su respuesta
era excesiva y sin razón, pero actualmente el nuevo criterio
permite al clínico tomar una decisión con respecto a esto
(23).
En
Yucatán, la Secretaría de Salud y el IMSS cuentan con
programas de Salud Mental y del Adolescente, respectivamente, que
están encargados de detectar casos de adicciones, violencia
familiar, depresión y trastornos de la alimentación, mas
no se cuenta con un programa para la detección de trastornos de
ansiedad ni trastornos fóbicos. Incluso, no se cuenta con normas
mexicanas que regulen la detección, valoración y
tratamiento de estos padecimientos.
La
poca información con que se cuenta en Yucatán sobre la
epidemiología y los factores asociados a la ansiedad social
contribuyen a la falta de detección de este padecimiento con la
consecuente perpetuación del mismo y el aumento del riesgo de
presentar los efectos crónicos que caracterizan a este trastorno.
El
presente estudio tiene como objetivo detectar sintomatología de
ansiedad social y los factores asociados a la misma, en una
población de estudiantes de secundaria de Motul, Yucatán,
México.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se
realizó un estudio descriptivo, observacional, prospectivo y
transversal; la población incluyó a 1,290 estudiantes que
acuden a las tres escuelas secundarias en la ciudad de Motul,
Yucatán. El tamaño de muestra de 306 alumnos se obtuvo
mediante una fórmula para muestreo estratificado, con una
pi=0.50, en cada uno de los estratos, y un nivel de confianza de 95%.
Las variables estudiadas fueron edad, género, nivel
socioeconómico, sintomatología de ansiedad social,
diagnóstico de enfermedad mental previa, estado civil, contar
con hijos, ocupación, consumo de alcohol.
Para
la recolección de datos se utilizaron los siguientes
instrumentos: El Inventario de Fobia Social (SPIN), el Test de
Discriminación del Alcoholismo de Michigan (MAST), el
Índice de Nivel socioeconómico de la AMAI, y una encuesta
que evaluó los factores sociodemográficos.
El
Inventario de Fobia Social es una escala de autoevaluación,
validada en población de adolescentes de habla hispana (24), que
consiste en 17 reactivos con un formato Likert de cinco puntos; cada
pregunta se califica de 0 a 4, con un total de 68 puntos. Se han
establecido puntos de corte para diferenciar entre los grados de la
sintomatología: a) Puntuación ≤25: Sin síntomas
atribuibles a fobia social; b) Puntuación 26 a 33:
Sintomatología leve; c) Puntuación 34 a 40:
Sintomatología Moderada; d) Puntuación ≥ 41:
Síntomas intensos o severos. El SPIN ofrece una exactitud del
79% y se considera una prueba confiable, de consistencia interna,
convergente y divergente. Entre otras ventajas se encuentra la
seguridad para utilizarla en múltiples ocasiones, la brevedad de
su aplicación, su sensibilidad a la fobia social, su facilidad
para la puntuación y el hecho de que ha sido validad para
poblaciones de adolescentes de habla hispana. Así mismo, los
datos de esta escala indican un registro definido del umbral por lo
cual uno puede separar la fobia social de otros trastornos
psiquiátricos, y la fobia social de los controles no
psiquiátricos (8,25).
El
MAST es un cuestionario que consiste en 25 preguntas de carácter
dicotómico de respuesta sí o no, que tienen como objetivo
la detección de problemas relacionados con el consumo de
alcohol, así como la medición de la gravedad de los
mismos. Muestra buena correlación con otros instrumentos
similares para valoración del grado de abuso de alcohol.
Utilizándose como instrumento clínico de
detección, una puntuación entre 0 y 4 indica ausencia de
alcoholismo, entre 5 y 6 sugiere posible alcoholismo y más de 7
indica probable alcoholismo (26).
El
índice de Nivel Socioeconómico de la Asociación
Mexicana de Agencias de Investigación de Mercados y
Opinión Pública (AMAI) se considera el criterio
estándar de clasificación de la industria de la
investigación de mercados en México. El índice de
nivel socioeconómico actual, conocido como Regla 13x6, clasifica
a los hogares en seis niveles a partir de un árbol de
asignaciones considerando 13 variables, divididas en una
dimensión económica que es operacionalizada por la
posesión de 12 bienes, y una dimensión social, que es
operacionalizada por el nivel de estudio del jefe de familia. El nivel
socioeconómico se clasifica en seis niveles, dependiendo de la
puntuación obtenida: Nivel E: hasta 51 puntos, nivel D: entre 52
y 76 puntos, nivel D+: entre 77 y 133 puntos, nivel C: 134 y 170
puntos, nivel C+: entre 171 y 222 puntos, nivel A/B: más de 223
puntos (27).
Después
de haber obtenido la autorización de los directores de las
secundarias y el consentimiento informado de los alumnos;
posteriormente, se realizó una reunión en la biblioteca
con los encuestados, a los cuales se les entrego los 4 cuestionarios y
se les indicó que respondieran de manera anónima,
confidencial y veraz. Por otra parte, se realizó la
estadística descriptiva para la presentación de los
datos, según fuera, cualitativo o cuantitativo, y se
determinó la relación entre las variables estudiadas y la sintomatología
de fobia social, mediante la distribución ji-cuadrada, y la
obtención de riesgo para la cuantificación de la fuerza
de la relación entre dos variables.
Para el análisis, se utilizó el programa estadístico Statgraphics Centurion.
Consideraciones éticas. Los
alumnos mayores de edad entregaron cartas de consentimiento. En el caso
de los alumnos menores de edad, se obtuvo el consentimiento informado
por parte de los padres de los mismos. El proyecto fue aprobado por el
Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la
Universidad Autónoma de Yucatán.
RESULTADOS
Se
entrevistó un total de 317 adolescentes, de los cuales 179
fueron mujeres y 138 fueron hombres. La edad varió de 12 a 18
años, con >60% entre los 13 y 14 años de edad. 97% de
los encuestados reportó su estado civil como soltero, habiendo
ocho alumnos en unión libre, y únicamente 1 alumno
casado. Solamente 4 alumnos (1%) reportaron contar con hijos. Hubo una
mayor prevalencia de alumnos que eran únicamente estudiantes
(282), mientras que 11% reportó tener como ocupación
estudiar y trabajar. Una baja proporción (3.1%) refirió
haber recibido atención psicológica previa.
Se
encontraron 49 casos con presencia de sintomatología de ansiedad
social, lo cual representa l5.4% del total de la muestra. El mayor
porcentaje de los alumnos que presentaron la sintomatología se
encontraron en el rango de leve (34 alumnos). La mayoría de los
alumnos obtuvo resultado negativo en el test de alcoholismo de
Michigan, mientras que 6% obtuvo resultado de posible o probable a
dicha condición. Se encontró que la mayor
proporción de los alumnos se ubicó en el nivel
socioeconómico D+ (30.2%), C+ (27.1%) y C (20.8%). El nivel
socioeconómico E fue el que menos alumnos tuvo.
Al
realizar el cruce de variables, únicamente se encontró 1
alumno (0.32%) con sintomatología leve y 1 con
sintomatología moderada, con posible alcoholismo. Se
encontró una distribución azarosa y sin patrón
específico de los alumnos con sintomatología de ansiedad
social con respecto al nivel socioeconómico. No se
encontró predominio de sintomatología de ansiedad social
de ningún grado en algún nivel socioeconómico
específico. No hubo predominio de sintomatología de
ansiedad social en ningún sexo.
De
los 49 alumnos que presentaron ansiedad social, 64% fueron femeninos y
36% fueron masculinos. Esta misma proporción se mantiene a
través de todos los grados de sintomatología de ansiedad
social, como se observa en el Cuadro 1.
Se observó que la mayoría (97%) de los pacientes que
presentaron sintomatología de ansiedad social se encontraban
solteros, aunque esto no tuvo significancia estadística. Ninguno
de los cuatro alumnos que contaba con hijos presentó
algún grado de sintomatología de ansiedad social. 89% de
los alumnos que presentaron sintomatología de ansiedad social
fue estudiante. Esta proporción se repite también para
cada uno de los grados de ansiedad en particular: sintomatología
leve, 97% estudiantes; moderada, 64% estudiantes; sintomatología
severa, 100% estudiantes.
Al
investigar la relación de dependencia de sintomatología
de ansiedad social con el resto de las variables, resultó que en
todas ellas los valores de p fueron mayores que 0.05 (Cuadro 2). El
valor más cercano a la significancia fue en el caso de
sintomatología de fobia social por ocupación, con un
valor de p=0.0532, con un mayor porcentaje de los pacientes con
sintomatología de ansiedad social en el grupo de los alumnos que
únicamente eran estudiantes.
DISCUSIÓN
El
total de alumnos detectados con presencia de sintomatología de
fobia social representa15.4% del total de la muestra. Esta prevalencia
se encuentra entre las más altas detectadas en la
bibliografía, independientemente si los estudios utilizaron
criterios diagnósticos del DSM-IV o autoinformes (7,8).
Incluso
cuando se compara con respecto al sexo, la prevalencia en este estudio
(17.3% de las mujeres y 13% de los hombres) es mayor que la reportada
por Corina-Benjet en un estudio realizado en estudiantes de la Ciudad
de México, en el que se reportó que la fobia social ocupa
el segundo lugar entre los trastornos psiquiátricos en la
población adolescente de ambos sexos, con una prevalencia de
12.4% en mujeres y de10% en hombres (9).
Sin
embargo, esto no se reflejó como una mayor prevalencia de
sintomatología de ansiedad social en la población
femenina (p=0.7345). Esta falta de significancia estadística con
respecto a la ansiedad social y el sexo también se
encontró en el estudio en el que Garcia-Lopez validó el
SPIN en una población de adolescentes españoles (24). A
pesar de que la literatura indica que la ansiedad social puede
coincidir con el alcoholismo (4,24,28) en este estudio no se
encontró significancia estadística al comparase los
alumnos positivos en el test MAST con los positivos en el SPIN (p
=0.8010).
Además
de la posibilidad de que en realidad los alumnos no ingieran alcohol,
pudo existir un posible sesgo en el que los alumnos, al estar expuestos
a sus compañeros, no hubieran respondido de manera adecuada la
encuesta, a pesar de que se les recalcó que sus resultados
permanecerían anónimos. Asímismo, el test de
Michigan es un test para adultos, que pudo haber presentado falsos
negativos en la población encuestada en este estudio. Cabe
recalcar que, como se describe en la literatura, también existe
la posibilidad de que la sintomatología de ansiedad social pueda
estar antecediendo al inicio del abuso de sustancias tóxicas.
A
pesar de que se ha reportado que factores como el nivel
socioeconómico, el rol y estatus social, la ocupación, y
el estatus de pareja (4,12,29), pueden ser factores relacionados con la
presencia de ansiedad social, en este estudio no se encontró una
relación estadísticamente significativa entre la
presencia de sintomatología de ansiedad social y alguna de estas
variables. Con
respecto al nivel socioeconómico y el estatus social, la
explicación del rol poco satisfactorio y carente de recompensas
y prestigio, así como el estar sometido a presión social
(12), podría no encontrar lugar en los adolescentes encuestados,
quienes a la edad de 13-14 años pertenecen al mismo estatus
social, viven en una comunidad relativamente pequeña, y la
mayoría no ejerce una profesión que les retribuya
económicamente y les dé un lugar de prestigio en la
comunidad que forman, que es prácticamente homogénea.
Con
respecto a la relación entre ocupación y ansiedad social,
a pesar de que no se encontró relación entre ambas
variables, el valor de p=0.0532, coincide con lo reportado en la
literatura, donde se menciona que, tener ingresos económicos
propios, podría estar relacionado con una menor prevalencia de
sintomatología de ansiedad social. La gente que tiene ingresos
propios presenta una menor presión social al ubicarse en un
estrato social más elevado, lo cual pudiera estar fungiendo como
protector contra la ansiedad.
Por
otra parte, es importante recalcar que a pesar de que la
bibliografía menciona que las personas que tienen una pareja
estable son más sanas física y mentalmente en
comparación con aquellas que viven solas, en la práctica
clínica con población adolescente, el estatus de pareja
podría ejercer el efecto opuesto. La mayoría de los
adolescentes que aún están en fase de desarrollo
físico, psicológico y sexual, no suelen tener una pareja
relativamente estable, lo cual en lugar de fungir como protector,
provocaría incluso más estrés psicológico,
que puede derivar en una mayor ansiedad en general.
El
no haber encontrado en esta investigación un factor relacionado
con la ansiedad social no descarta la existencia de otros factores o
que, incluso, las variables encuestadas en este estudio puedan
desarrollarse de manera tardía.
Existe
una multitud de otras variables que pueden estar relacionadas con la
ansiedad social, que van desde la obesidad (30) y el déficit de
atención con hiperactividad, hasta las relacionadas con la
vulnerabilidad genética y las que se asocian al efecto de las
experiencias ambientales en el aprendizaje y el comportamiento del
niño.
Desafortunadamente,
no existen características personales o miedos
específicos que nos permitan establecer con mayor certeza
qué pacientes desarrollarán ansiedad social. Incluso
aún debe establecerse en qué medida los reportes para
investigar este tipo de ansiedad nos aportan información
fidedigna para el diagnóstico, llegándose a sugerir que
se debe contrastar el dato referido por el niño o adolescente,
con el del padre del mismo, para obtener una mayor concordancia sobre
las situaciones sociales que ocasionan ansiedad (31).
De
igual importancia, es que en este estudio se pudo evidenciar el
contraste entre el porcentaje de ansiedad social encontrado, 15.4%, y
el porcentaje de los alumnos que habían recibido atención
psicológica previa, que fue únicamente de 3.1%. Cabe
recalcar que ninguno de los alumnos con resultado positivo a
sintomatología de ansiedad social refirió haber recibido
atención psicológica previa. Esto nos muestra que
ciertamente los pacientes con ansiedad social no acuden al
médico por su sintomatología, y cobra importancia debido
a que, como se ha constatado, es el médico de atención
primaria quien puede ejercer la mayor influencia para derivar a estos
pacientes, recomendar el tratamiento farmacológico o la
psicoterapia (32).
El
día de hoy se desconoce el grado en que cada uno de los factores
mencionados puede explicar la génesis del trastorno de ansiedad
social. Se ha sugerido abordar los trastornos psicopatológicos
desde un punto de vista jerárquico, donde las afecciones
particulares se encuentren dentro de un rango de características
psicopatológicas comunes, que puedan predisponer, mediante la
internalización o externalización, a los diferentes
trastornos mentales, entre los que se encontrarían el trastornos
de ansiedad social y los trastornos por abuso de sustancias. Este
enfoque tendría implicaciones nosológicas,
etiológicas y clínicas, que permitiría entender la
enfermedad mental desde un punto de vista más general (33).
Resulta
necesario seguir investigando a fin de poder llegar a determinar el
peso de los factores asociados en el contexto de un modelo explicativo
de vulnerabilidad, inicio, desarrollo y mantenimiento de este trastorno
de la conducta y la personalidad.
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